Pasient nr 1 var en 89 år gammel kvinne.

Pasienten var henvist til Colosseumklinikken, avd. Tønsberg for utredning og eventuell behandling av et sår i orale slimhinne retromolart i venstre overkjeve (figur 1). Såret var sirkulært og kronestykke-stort med voldformet periferi. Ulcerasjonen var lett fiksert mot underlaget. Pasienten hadde merket såret for ca en mnd siden, men trolig hadde det persistert lenger. Det kunne ikke palperes forstørrede submandibulære eller cervikale lymfekjertler.

Klinisk diagnose: Major afte/Plateepitelkarsinom

Forandringen ble oppdaget av henviser 3 uker før konsultasjonen hos spesialist og hadde ikke forandret seg i perioden. Pasienten beskrev kun beskjedne symptomer i form av sårhet. Hun hadde høyt blodtrykk, var revmatisk og hadde Diabetes type 2. Hun brukte Arthrotec, Metoprolol, Paracetamol, Elocon, Travatan og Tramadol.

Det ble tatt insisjonsbiopsi som ble sendt Cito for histologisk undersøkelse til Oslo Universitetssykehus HF Rikshospitalet, Avdeling for patologi. Histologisk diagnose var TUGSE. Ved kontroll etter 2 uker var såret blitt noe mindre fremtredende. Kontroll hos henvisende tannlege to mnd. senere viste at forandringen hadde gått i remisjon. Det ble ikke funnet tegn til residiv 2 år etter at det ble tatt biopsi.

Pasient nr. 2 var en 64 år gammel mann.

Historie

En tilstand med ulcerasjon i tungen og som ligner TUGSE hos små barn, helst under 2 år og med nedsatt smertereaksjon, ble beskrevet av Riga allerede i 1881og har blitt kalt Riga-Feds sykdom (1). Først i 1956 ble tilstanden beskrevet hos voksne av Popoff (2). Her i Skandinavia ble første kasus beskrevet av Hjørting-Hansen og Schmidt i 1961 (3). Shapiro og Juhlin (4) var de første som i 1970 pekte på at dette var en egen sykdom. Det eneste publiserte tilfelle fra Norge ble beskrevet på gingiva av Tornes og Bang i 1974 (2). De kalte tilstanden eosinofilt granulom på gingiva og trodde nok også at det var nettopp det.

Klinikk

Våre pasienter var 89 og 64 år gamle, en kvinne og en mann. De fleste pasienter er menn og oftest over 40 år (5) og de fleste mellom 41 og 60 år (6). Tornes og Bangs pasient var imidlertid kun 6 år (2)

Våre to tilfeller ble funnet i kinnslimhinnen og retromolart. TUGSE kan forekomme over alt i munnen inklusive underleppen og gingiva (2). Hyppigste lokalisasjon er imidlertid tungeryggen og tunge spissen (6).

Våre to tilfeller var ulcerasjoner som ikke grodde etter normal tid og både pasient og tannlege ble urolig for om det kunne være noe mer enn en vanlig ulcerasjon. Det er typisk for TUGSE at ulcerasjon ikke gror på normal tid. Dersom ulcerasjonen ikke blir eksidert, vil den imidlertid etter hvert gro av seg selv (5). men det kan ta måneder og opptil et år (6, 8).

Kantene av ulcerasjonene er ofte indurerte, noe som leder kirurgen til å mistenke plateepitelkarsinom (9,10). Slik var det også i begge våre to tilfeller. Dette er helt vanlig og gjør at det som oftest tas biopsi av TUGSE.

Noen pasienter kan ha gjentatte episoder med ulcerasjon (11). Det hevdes også at det kan opptre en kul før det blir en ulcerasjon (12,9). I en undersøkelse hadde kun halvparten av 38 pasienter ulcerasjoner (12). De andre hadde harde kuler. Fra vår biopsitjeneste kjenner vi kun et mulig slikt tilfelle. Vår ene pasient anga imidlertid at det først var en hevelse i området. Atypiske former som manifesterer seg som røde flekker, uspesifikk erytroplaki og endog leukoplaki har vært beskrevet (8).

Våre pasienter anga at ulcerasjonene føltes som sårhet eller ubehag. Smerte har vært angitt som et hyppig forekommende symptom, og i en undersøkelse hadde halvparten av pasientene smerter (9) og i Fonseca et als materiale hadde de fleste av 19 pasienter smerter (13).

Man tror TUGSE er underrapportert og kanskje forekommer hyppigere enn man tror (5).

Histopatologi

I tillegg til ulcerasjonen hvor det var nøytrofile granulocytter, fant man store mengder eosinofile granulocytter. Disse fant man spesielt dypere ned i preparatet og helt ned i muskulaturen mot det basale av biopsien i det ene tilfelle. Det er typisk funn ved TUGSE, men antallet kan variere fra tilfelle til tilfelle (7). Det er også beskrevet degenerasjon av muskelfibrene med betennelsesceller og histiocytter mellom muskelfibrene (12,14).

De fleste kroniske betennelsescellene var lymfocytter og de fleste av disse CD-3 positive T lymfocytter. I tillegg er det vist at en del av lymfocyttene er CD-8 positive og altså cytotoksiske T-lymfocytter (6). Disse kan bidra til å opprettholde ulcerasjonen.

I tillegg til de eosinofile granulocytter fant man en del større mononukleære celler. En del av disse var CD-30 positive. Disse er svært merkelige og man vet egentlig ikke hva slags celler det er, men flere teorier eksisterer. Cellene var i en undersøkelse kun vimentin positive (12). Dette mente de indikerte at de egentlig var myofibroblaster. Det er imidlertid vist at de CD-30 positive cellene ofte er T lymfocytter (5). Ca 70 % av T-cellene var CD30- positive ved en undersøkelse (11). Man har også ment at de kunne være makrofager eller dendrocytter (9). I en undersøkelse fant man store celler hos kun 7 av 12 pasienter og kun hos 5 av 12 fant man CD 30 positive celler (7).

De CD-30 positive cellene har TUGSE til felles med enkelte typer lymfomer (6). Dette har TUGSE også til felles med primær kutan CD30+ lymfoproliferativ sykdom som også har ulcerasjoner som tilheler etter en tid (5). Elektronmikroskopiske studier syntes å indikere at de CD-30 positive cellene er aktivt fagocyterende (11).

Fra 10 til 50 % av cellene er Ki 67 positive, noe som er typisk for maligne svulster (1).

Etiologi

Etiologien til TUGSE er ukjent, men man mener traume kan være en viktig faktor. Lokalisasjon på tungen hvor man ofte biter seg, er noe som støtter denne teorien. Ved Riga-Feds sykdom er denne utvilsom og eksperimentelt på rotter har Bhaskar og Lilly (14) vist at traumer kunne gi ulcerasjoner som var like TUGSE. Traume kan initiere T-celle mediert immunrespons (15). T-celle mediert immunreaksjon kan spille en rolle ved å degranulere eosinofile granulocytter (1, 12). Fonseca et al (13) fant imidlertid ingen klar sammenheng mellom traumer og TUGSE.

Eosinofile granulocytter synes normalt å kunne være viktig for tilhelingen fordi de produserer «Epidermal Growth Factor» (EGF) og «Transforming Growth Factor alfa» (TGF alfa) (16,17). Det er imidlertid vist at de eosinofile granulocytter ved TUGSE produserer verken TGF alfa eller TGF beta 1 hos 11 av 12 pasienter, og det kan forklare den langsomme tilhelingen (17). Det er også hevdet at eosinofile granulocytter produserer «Tumor Nekrose Faktor» (TNF) som fører til vevsskade (1). Det kan være at cytotoksiske T celler og toksiske produker fra degranulering av eosinofile granulocytter fører til forsinket tilheling(18).

Degenerasjon og tap av muskelceller ble funnet i alt 38 tilfeller (12) og er blitt foreslått som årsak til eosinofilien, men Fonseca et al (13) fant at det også var tett infiltrasjon av eosinofile granulocytter ved TUGSE selv om det ikke fantes muskelvev i nærheten. Det var også tilfelle hos vår pasient nr. 2.

TUGSE har også blitt observert i en HIV positiv pasient (19). I en undersøkelse fant man TUGSE på samme sted hvor det før var operert bort et plateepitelkarsinom (6).

Kun 7 av 37 pasienter hadde genetiske forandringer i T-celle reseptor gamma genet, men dette syntes ikke å ha noen betydning for prognosen (20).

Det har vært diskutert om TUGSE er en egen sykdom, men er best ansett som en reaktiv tilstand med uklar etiologi (8).

Differensialdiagnoser

Alle ulcerasjoner som kan forekomme i munnslimhinnen utgjør differensialdiagnoser. Spesielt er plateepitel karsinom en viktig differensialdiagnose. I våre kasuistikker mistenkte klinikeren i begge tilfellene at det kunne være platepitelkarsinom. Undersøkelser har vist at i behandler ofte mistenkte at det nettopp kunne være karsinom (6,10).

Ved pasient nr 2 foreslo klinikeren at det kunne være eosinofilt granulom. TUGSE har blitt kalt eosinofilt granulom, men dette er uheldig da den histologisk kan ligne intraossøst eosinofilt granulom eller Langhans celle sykdom, men dette er to distinkt forskjellige sykdommer (21).

Andre differensialdiagnoser kan være Major after, Wegeners granulomatose, Syfilis, Histiocytose X, Discoid lupus erytematosus, Lymfom og Tuberkulose (10). Primær syfilis, Sarcoidose og Langhans celle histiocytose og Angiolymfoid hyperplasi med eosinofili er også foreslått i en god diskusjon av ulike differensialdiagnoser (8). En omfattende oversikt over differensialdiagnoser er også gitt av Abdel-Naser et al (15).

Behandling

Behandling er unødvendig (21,5). Likevel er det å anbefale biopsi siden ulcerasjonen ligner på det vi kan se ved plateepitelkarsinom. Etter en eksisjon gror såret som regel raskt (17).

Det har også vært anbefalt å bruke antibiotika som penicillin (1). Andre typer behandling kan være triamcinolon acetonid munnskylling, stereoider, bestråling og flytende nitrogen.(15) Stereoidbehandling kan være et tvegget sverd idet det kan sinke tilhelingen, men enkelte har likevel rapportert positive resultater med dette (5, 12), Man har også gitt injeksjon av kortikostereoider direkte inn i ulcerasjonen (8).

Antibiotikasalver, kryoterapi og røntgenterapi har også vært anvendt (8).

Det er en viss recidivfare og det anbefales å følge opp pasienten i 2 år (1,12).